知って頂きたい歯科医療の情報｜内藤先生の日記－中垣歯科医院

2015.02.05

虫歯は削っても痛くない？

『歯を削ったら
すごい痛いですよね？』

『痛いのが怖いんです・・・。』

虫歯治療をする際に、
患者さんは痛みに関する不安を
抱えていることが多いと思います。

誰しも痛い思いをするのは
できるだけ避けたいのでは
ないかと思います。

実際、痛くないとか、
無痛治療とか
そのような歯科医院側の
PRによって、
その期待の下、
患者さんは歯科医院を
選んでいることも
多いかもしれません。

私達は、患者さんにとって
できるだけ最善で、
なおかつできるだけ
苦痛の少ない治療を心掛けます。

ただそのとき、
選択を迫られることの一つが、
虫歯を削る際に、
麻酔をするかしないか
ということです。

麻酔をした方が
痛くないのだから
当然麻酔はした方が良いと
思われるかもしれません。

しかし実は、
虫歯になっている部分
（感染歯質）は、
麻酔をせずに削ったとしても
痛くありません。

もちろん、すでに
自覚症状がある場合や、
少しでも触ったら痛みを
感じてしまうような場合は
別ですが、そうでなければ、

麻酔をしなくても、
痛みを伴うことなく、
虫歯になっている部分
（感染歯質）を削って除去する
ことが可能です。

 できるだけ歯を削る量を
最小限にするための基本は、
感染歯質を除去するときに、
細菌感染のある罹患歯質のみを削除し、
再石灰化可能な軟化部や
健全象牙質部の削除を
一切行わないことです。

 そのためには、
感染歯質を選択的に
染め出すう蝕検知液を用いて、
染色部を徹底的に
除去したら良いのです。
（う蝕検知液による
感染歯質の除去についてはこちら）

虫歯の無痛治療について
知るためには、歯の解剖生理学の
知識が必要になります。

歯の基本構造は、
表層からエナメル質、
象牙質、歯髄（神経）の三層構造
になっています。

健全象牙質は細かくみると、
象牙細管という
細い管状になっています。
象牙細管には、象牙芽細胞突起
及び細胞内液が含まれており、
その象牙細管は歯髄から
エナメル象牙堺へ
走向していると言われています。

従いまして、
歯を削ることによって、
健全象牙質が露出すると、
象牙牙細胞突起は損傷を受け、
象牙細管を介して
歯髄と口腔が直接
交通する状態となります。

これは生体（歯髄）を
直接刺激することになり、
耐え難い痛みを伴うことが
多いために麻酔を必要とします。

 しかし一般的に、
緩慢な時間経過で
進行した虫歯の場合、
口腔内に露出した象牙質は、
病巣下象牙質あるいは
病巣相当部歯髄側に
自然保護層が形成されます。

すなわち、

象牙細管内はアパタイト結晶により
閉塞あるいは著しく狭窄されて
透明層が形成されますし、
歯髄側には実質欠損部に
応じた修復象牙質が添加され、
口腔との一定の距離が
保たれるような反応が起こるのです。

これらは、
自然な生体防御反応で
起こった結果であるため、
このような透明層や
修復象牙質を残せば
術後の痛み等の不快症状を
防ぐことができます。

『今まで痛くなかったのに、
治療後にすごくしみるようになった・・・』

そんな経験はありませんか？

このような術後不快症状が出る場合、
透明層や修復象牙質の削除が
行われたことで、健全象牙質の
露出が増えてしまうことが原因として
最も多いと考えられます。

麻酔をして感染歯質を除去した場合、
削除量が増えてしまうことが多いので、
麻酔が切れた後に、このような
不快症状が出現します。

（そのような術後不快症状が
出た場合でも、感染歯質の除去が
きちんと行われ、歯髄が
健全な状態であれば、
透明層や修復象牙質の添加が
再度起こり、症状は緩和
してくることがほとんどです。）

従って、

理想的な虫歯の無痛治療とは、
麻酔をせずに、痛みの無い
感染歯質のみを選択的に除去し、
生体防御反応としてできた
透明層や修復象牙質は
残した状態にすることで、
術後の不快症状も
防ぐことだと考えています。

さらに、歯を削る量も
最小限に抑えることができます。

 ただこれは、あくまで、
中等度の虫歯で、
自覚症状や明らかな誘発症状が
ない場合に可能となる治療です。

また、少しでも痛みを
感じたくない、

あるいは怖いという方も
いらっしゃいますので、

当院では、
麻酔をするかどうかにつきましては、
虫歯の状況を十分にご説明し、
患者さんとご相談させて頂いております。

2015.02.03

詰め物の下の虫歯（二次う蝕）を治療する

 『定期検診で受診している
患者さんですが、詰め物の下で
虫歯になっているようなので、
確認して下さい。』

 歯科衛生士からこのような報告を
受けることがありますが、
このような報告を受けることが
極力少なくなるように
しなければいけないと思います。

 先日、一般的な修復物が
どのくらい長持ちするのか、
一つの臨床疫学的データを
ご紹介致しました。

 定期検診・定期予防処置を
受診されている患者さんでも、
残念ながら二次う蝕
（詰め物の下で虫歯になっている状態）
となり、再修復治療が必要となる
ケースがあります。

 次に示すのは、
先日、定期検診受診時に見つかった、
メタルインレーの二次う蝕
（金属の詰め物の下で虫歯になっている状態）です。

上から見ただけでは、
メタルインレーの下で
虫歯になっているかどうか
わかりません。
しかし、横から良く見てみると、
金属の中が黒っぽいのと
透過性が違うのがわかります。
この時点で患者さんには、
自覚症状はありませんでしたが、
定期検診受診時に、
担当している歯科衛生士が発見し、
報告を受けました。

 後日、改めて治療予約を取って頂き、
再修復治療を行うこととなりました。

  後日、メタルインレーを外した所、
やはり、詰め物の下で虫歯に
なっていることが肉眼で確認できました。

私は、患者さんご自身にも、
治療しなければいけない
歯の状況を知って頂くために、
チェアーサイドモニターで
このような画像を撮り
ご説明するようにしています。

裏層材（歯髄保護材）を除去すると、
その下でさらに虫歯（感染歯質）が
広がっていることが確認できました。

 以前も書きましたが、
う蝕検知液を用いて、
歯に優しい形で慎重に
感染歯質を除去します。

虫歯（感染歯質）を
すべて取りきった後に
裏層（歯髄保護）を行い、
患者さんと相談の下、
再度メタルインレーで修復しました。

 
以前より詰め物の範囲が
少し広がっています。

再度虫歯になると、詰め物の範囲が
広がってしまうことがほとんどです。

この方は、定期検診・予防処置を
受けている患者さんでしたので、
歯科衛生士が早期に虫歯を
発見してくれました。

早期に診断することで、
このように再度修復治療を
することができました。

歯髄（神経）まで虫歯が
進行してしまうと、
根管治療（神経の治療）が
必要になるため、
早い段階で修復治療を
行えたことは良かったです。

修復治療後には、
定期検診・予防処置を継続し、
私達と患者さんとが
協力し合うことで、
できるだけ長持ちするように
努力していかなければなりません。

この歯の治療は今後することがない
というのが理想なのですが・・・

このメタルインレーはどのくらい
長持ちさせることができるでしょうか？

平均生存期間：3,804日（10年ちょっと）

１０年生存率：67.5%（7割弱）

参考文献）

青山貴則，相田　潤，竹原順次，森田　学：臼歯部修復物の生存期間に関連する要因，口腔衛生学会雑誌．2008；58：16-24

2015.02.02

詰め物や被せ物はどのくらい長持ちするのだろう？

『虫歯を治療したから
もうなりませんよね・・・』

 『詰め物や被せ物は
一生使っていけるんですよね・・・』

 治療後の患者さんに
このように言われることがあります。

 このような患者さんの期待に
できるだけ応えるために
私達は日々精進しています。

 しかし残念ですが、
現在のところ、
歯科医院で行われる治療の
３分の２はやり直し治療だ
と言われるほど、一度
修復治療を行った後に、
何らかのトラブルが発生
しているのが実際の所です。

 だからこそ、できるだけ修復治療を
するような状況にならないように、
私達は努力したいのです。

 先日、修復治療をするか
どうかを判断するときには、

 『もしこのまま何もしなかったら、
どんなことが起こるのだろうか？』

という問いかけを自分自身に
することが重要だと書きました。

 その問いかけにより、
その患者さんにとって、
修復治療を選択した方が
ベネフィットが大きいと
判断した場合に修復治療に入ります。

 実はもう一つ、
重要な問いがあります。
それは、

『修復治療を選択した場合には、
どんなことが起こるのだろうか？』

ということです。

修復治療を行った場合に、

患者さんは冒頭のような期待を
持っていることがあります。

 『虫歯を治療したから
もうなりませんよね・・・』

 『詰め物や被せ物は一生
使っていけるんですよね・・・』

 修復治療がどのくらい長持ち
するのかについては、
個人差が非常に大きいので
一概には言えませんが、一般的な
臨床疫学的データ（エビデンス）は
知っておく必要があります。

 自身の修復治療の良し悪しを
知ることや、患者さんに過度な
期待や不安を抱かせない意味でも、
一般的な臨床疫学的データ
（エビデンス）は有用です。

 上記のような問いに答えるために、
札幌市内の一歯科医院で行われた、
修復物の生存期間とそれに関わる
要因を調べた研究をご紹介します。

 詳しいことをここですべ
て記載することはできませんが、
平均生存期間（長持ちする期間）では、
長いものから

メタルインレー（金属の詰め物）
：3,804日（10年ちょっと）

コンポジットレジン
（白いプラスチック性の詰め物）
：3,532日（10年くらい）

メタルクラウン（金属の被せ物）
：3,276日（９年くらい）

メタルブリッジ
：2,557日（7年くらい）

 １０年生存率
(１０年後に維持している割合)では、

 メタルインレー（金属の詰め物）
：67.5%

コンポジットレジン
（白いプラスチック性の詰め物）
：60.4%

メタルクラウン（金属の被せ物）
：55.8%

メタルブリッジ
：31.9%

 そして、再治療の原因としは、
二次う蝕（虫歯が再発すること）が
多いとされています。

 つまり、修復物は永久的ではなく、
さらに長持ちしない原因としては、
二次う蝕（修復物の下で虫歯になること）
が原因の場合が最も多いということを
頭に入れておく必要があるということです。

 ※この臨床疫学的データが、
個々の患者さんにすべて
あてはまるわけではありませんし、
またあくまで一般的な保険適応内の
治療成績を示しています。

自費診療によるセラミックスなどの
修復治療成績はこの成績よりも
良い場合がほとんどです。

参考文献）

角舘直樹　著：歯科診療に基づく研究・英語論文執筆ガイド．

青山貴則，相田　潤，竹原順次，森田　学：臼歯部修復物の生存期間に関連する要因，口腔衛生学会雑誌．2008；58：16-24

2015.01.31

虫歯治療（修復治療）の際の重要なステップとは？

先日、削らなければならない
虫歯治療についてお伝えしました。

当院では、
明らかにウ窩を認める、
なおかつ、
レントゲン写真上で陰影を
認める虫歯に対しては、
感染歯質を除去して修復する
という処置（修復治療）を選択します。

今日は、修復治療を行なう際の
重要なステップについてご説明します。

まず、
病変へのアクセスを得るために、
この歯の場合には、エナメル質を
切削して入り口を広げます。
（以前の詰め物がある場合には
詰め物を除去します。）

その次に、
虫歯になっている部分（感染歯質）
の除去を行いますが、
これをエキスカベーションと言います。

私は、このエキスカベーションの
ステップが非常に重要だと
今改めて感じています。

虫歯をきちんと
全部取りきるということです。

これがすべての基本となります。
当たり前のことかと思われますが、
この作業は実はかなり
根気がいる作業なのです。

当院では、このステップを
正確に行うために必ず
う蝕検知液（虫歯を染め出す薬）
を使っています。

当院では、
ニシカカリエスチェックを
使用しています。

感染歯質は、細菌感染層と
無菌層に別れています。
このカリエスチェックは、
感染層のみを染め出してくれるので、
除去する際にどこまで感染歯質を
除去するかの判断が明瞭になります。

ニシカカリエスチェックに関して
詳しくはこちらをご覧下さい。

う蝕検知液により、
感染している歯質は
このように赤色に染まります。

この赤色が無くなるまで
虫歯を除去していくわけですが、
感覚的に大体取りきったかな
と思ったのが次の写真です。

ところが、
再度う蝕検知液で
染め出してみると、
まだ薄く赤色に染まるのが
分かります。

この時点で
感染歯質の除去を終了したら
細菌を取り残すことになりますので、
治療が終わった後に、
また虫歯になるリスクが上がってしまいます。従って、う蝕検知液で
赤色に染まらなくなるまで、
この作業を繰り返します。

全部除去しきったのが下の写真です。

これでようやく、感染歯質を
すべてとりきることができました。

このように、
感覚のみによる削除では、
感染歯質（細菌）を
取り残してしまう可能性が
高まるために、当院では必ず
う蝕検知液で感染歯質の有無を
確認するようにしています。

非常に基本的なことですが、
このエキスカベーションのステップを
確実に行うことが、良い治療結果を
出すためのポイントなのです。

さらに当院では、
痛みを少なく、
出来るだけ歯にダメージを与えずに
感染歯質を除去するために、
手用エキスベーターを用いて
慎重に除去しています。

別な例で、
手用エキスカベーターを用いて
う蝕検知液に染まった感染歯質を、
除去している様子を示します。

下の写真のように、
手でカリカリと慎重に
除去しています。
感染歯質の硬さなどを
手で感じながら
痛みが少なく繊細に
除去していくことができます。

再度う蝕検知液を用いて、
赤く染まらないことを確認します。
（もしも赤く染まったら、
再度エキスカベーターで除去します。）
痛みもなく歯に優しい形で
感染歯質を除去できました。

本日は、
虫歯（感染歯質）を除去する際に
重要なエキスカベーションのステップを
記載しました。
そのときに活躍する、
う蝕検知液と手用エキスカベーターの
ご紹介もさせて頂きました。

非常にクラシカルでベーシックな
当たり前のことなのですが、
このようなステップを
確実に踏む事の重要性を
今改めて感じていますので、
振り返らせて頂きました。

参考文献）

ペンクト・オロフ／ダン・エリクソン　著　西真紀子　訳．スウェーデンのすべての歯科医師・歯科衛生士が学ぶトータルカリオロジー．

2015.01.30

虫歯進行のフォローは欠かせない

『そんなに痛くないので、
様子見じゃだめですか？』

 １年ぶりに定期検診のために
受診された患者さんに
虫歯が見つかりました。

レントゲン写真上は
明らかじゃないのですが、
虫歯はエナメル質と象牙質の
境界くらいまで進行している
ことが疑われました。

でも患者さんは、
削らないでほしいと訴えます。

 どうしましょうか？

さて、そこで昨日の続きです。

虫歯を修復治療しなかったら
どうなるのか

自分自身にこう問いかけ、
修復治療した場合と
修復治療しなかった場合の
結果を推測するのだと書きました。

歯を削る修復治療をした場合、
長い年月をかけて進行する
虫歯の部分を一瞬で取り去って
しまうことになります。

さらに、修復治療をした部位は、
また虫歯になるリスクが高くなります。

従って、初期の虫歯は
削らないで良い
というの今の考え方です。
（虫歯があることでの
審美的な問題や精神的な問題が
大きくなる場合には、
患者さんとお話し合い下、
修復治療が選択されることも
ありますが）

ただし、
どのように進行するのかを
念頭において、何らかの介入
が行われるべきであるとは思います。

つまり早期に診断し、患者さんに
気付いてもらうことが重要です。

それにより、
原因因子をコントロールすることに
注意を向けて頂くようにします。
その時点での口腔環境を
変えることができるば、
そこで進行を止めたり、
進行速度を遅くすることができる
からです。

従って当院では、
できるだけ削らないように
するために、虫歯を見つけたとしても、
定期検診、定期予防処置を行い、
経過を良く診てから
削るべきかどうかを判断しています。

とはいえ、この判断は非常に難しい
と感じています・・・。

２つの例を示します。

１つ目として、
修復治療を行った歯と、
修復治療を行わなかった歯の
経過が明らかに異なった例です。

下顎第一大臼歯近心面には、
象牙質内に広がる虫歯を認めます。
隣接する、下顎第二小臼歯の
遠心面（後ろ側）には
明らか虫歯を認めていませんが、
近接している部位は虫歯に
なっている可能性が高く、
初期の虫歯にはなっている
と考えられます。

この時点で、下顎第一大臼歯には、
修復治療を行いました。
下顎第二小臼歯に対しては、
修復治療を行っていません。

約２年後・・・

下顎第二小臼歯遠心面に
象牙質内まで達する虫歯を認めます。
修復治療を行なった
下顎第一大臼歯は変化がありません。

さらに１年半後・・・

下顎第二小臼歯遠心面から
歯髄まで達するような
深い虫歯となっています。
修復治療を行なった
下顎第一大臼歯は変化がありません。

この時点では、
下顎第二小臼歯の治療は、
抜髄（神経の治療）となる
可能性が高く、それを
避けるために早い時点での
修復治療がなされるべきでした。

２つ目です。

先日、当院に約３年ぶりに
来院された患者さんを
診させてもらったところ、
深い虫歯を認めました。

 ３年前にも象牙質内に進行した
虫歯が認められていましたが、
自覚症状がないこともあり、
患者さんとの話合いの下、
定期検診・予防処置で
経過を診ていくことにしました。

そのまま何もせずに約３年後・・・

先日診させてもらったときには、
虫歯は歯髄（神経）に
近接するほど進行していました。

今後、虫歯の進行速度は
どんどん早くなり、
近いうちに歯髄（神経）に
到達することが予想されます。

 ３年前にはまだ時間的に
猶予があり、修復治療をするか
どうかを経過を診ながら判断する
ことも良かったのかもしれませんが、
その後に患者さんの経過を
フォローできないのであれば、
その時点で修復治療を
行なうべきだったかもしれません。

 初期の虫歯は安易に
削ってはいけないと思いますが、
削るのか削らないのかの判断は、
多くの要素を考慮する必要があり、
非常に難しい判断です。

私達は、
患者さんのできるだけ
削られたくないという思いに
応えることと、

患者さんの口腔内の未来を予測し、
個々の患者さんにとって
最善の良い方向に導くこと、

その両方を考えなければなりません。

 そのために、私達臨床家は、
修復治療を選択しなかった場合、
あるいは修復治療を選択した場合の
臨床疫学的なデータ（エビデンス）
を知ることや、リアルワールドでの
自身のケースを振り返ることで、
日々判断力を高めていかなければなりません。

参考文献）

ペンクト・オロフ／ダン・エリクソン　著　西真紀子　訳．スウェーデンのすべての歯科医師・歯科衛生士が学ぶトータルカリオロジー．