2015.01.29

虫歯はどのように進行するのか?

『出来るだけ
削らないでほしい・・・』

多くの患者さんは、
虫歯で歯を削られることは
嫌だと思います。

私もできるだけ
削りたくないと思っています。

 昨日、当院では、
ウ窩の存在とレントゲン写真の
陰影がある場合には、
削ることを選択すると
書きましたが、
実際には、
削るか削らないかの判断は、
非常に難しい場合があります。

私は、虫歯を削り修復するか
どうかの判断に直面した場合には、
常に自分に対して、
ある問いかけを行うようにしています。

その1つが、
『もし、何もしなかったら
どんなことが起こるのだろうか?』
というもの。

この問いは、
私達が医療行為を行う上で
非常に重要だと思います。

自分が行う介入が、
何もしなかった場合よりも、
その患者さんにとって
良い結果が得られるかどうか
を考えるために必ず必要となるからです。

『もし、何もしなかったら、
どんなことが起こるのだろうか?』

今日は、この問いについて
考えていきたいと思います。

意外かもしれませんが、
医療者は、病気の
自然経過をあまり知らない
と言われることがあります。
その病気を放っておいたら
どうなるかということです。

医療者は、病気を発見した時点で
治療介入をすることが多く、
治療した場合の様子を
診ていることが多いからです。

虫歯の場合を考えてみます。

虫歯は放っておいたらどうなるのか?

虫歯治療を行なうときには、
私達はこのことを知らなければいけません。

放っておいたら
進行するに決まっている。
何を馬鹿なことを言っているんだと
怒られそうですが、
そこまで単純なことではありません。

自分たちの介入が特に、
削って修復治療をするような、
患者さんにとって
リスクのある治療の場合には、
その行為が患者さんにとって、
何もしないよりも
良い結果をもたらすかどうか
を十分に考える必要があります。

そのために、虫歯がどのように
進行するのかを知らなければ
いけないということです。

臨床的あるいは
レントゲン写真により、
最初に小さな虫歯が
認められたときには、
すでにその虫歯は、
長い間口腔内や
レントゲン(X線)写真で
気付かれないまま
進行し続けていたこと
を意味しています。

虫歯が始まったところから、
臨床的にまたはレントゲン写真上、
目で見て分かるようになるまでに
長い時間がかかっています。

その虫歯が発見された時点から、
そこで進行を止めたり、
慢性化させたりできます。

 しかし、そこからさらに
進行することもあります。

その虫歯が小さく
ウ窩となっていなければ、
進行を遅くすることができます。

では一般的に虫歯は
どのくらいの速さで
進行するのでしょうか?

この問いに対して、
27歳までの若年者を対象にして、
虫歯がどのくらい早く進むのかを
調べた研究が
スウェーデンで
行われました。

この研究では、
エナメル質に最初の虫歯が
認められてから、
象牙質内にそれが進行するまで、
約8年(中央値)かかり、
そこから
象牙質の厚さ1/2を超えるまでには、
約3.4年(中央値)かかる
とされています。

さらに、進行速度にとって
重要だと明らかにされたのは、
①患者さんの年齢
 若いほど速い。

②初期虫歯の存在
 患者さんに初期虫歯が多いほど
進行するリスクが高い。

③歯面
 上顎第二小臼歯の遠心面で早く、
上顎第一大臼歯の遠心面で遅い
という結果がでているが
 この理由は不明であると。

もちろん、個々の患者さんの虫歯の
リスクも検討しなければなりませんが、
私は、虫歯の修復治療をするかどうか
の判断に直面したときには、
その虫歯が修復治療をしなかったら
どのように進行をするのかを自身に問いかけ、

自分がその虫歯を削り
修復治療をした方が、
削らない場合よりも
良い結果が得られるかどうか

を考えるのです。

参考文献)

ペンクト・オロフ/ダン・エリクソン 著 西真紀子 訳.スウェーデンのすべての歯科医師・歯科衛生士が学ぶトータルカリオロジー.

2015.01.28

虫歯は削らなければいけない?

『歯医者に行ったら
虫歯だと言われて削られた・・・』

こんなふうにおっしゃる患者さんは
少なくありません。
誰でも歯を削られるような治療は、
嫌だと思います。

特に痛みなどの
自覚症状がない場合には、
削られたくない気持ちも
強いのではないかと思います。

そのような場合、
歯科医師が一方的に
虫歯を指摘し、
何も言わずに
削る治療を
開始したとしたら、
患者さんは、疑問に思って
しまうかもしれません。

だとすると、
『歯医者に行ったら
虫歯だと言われて削られた・・・』
の・・・には次のような思いが
含まれているように感じます。

(本当に削る必要があったのか・・・)

(痛みもないし何も
困っていなかったのに・・・)

 そんなふうに思ったことは
ないでしょうか?

虫歯治療は、歯科医院で
日常的に行っている処置です。

実際の所、自分自身も
虫歯治療で出来るだけ
削られたくありませんし、
削ることが好きなわけでも
ありません。

私達がどのような
虫歯治療をするのかは、
虫歯の深さと進行速度
によって変わってきます。

現在は、
できるだけ虫歯は削らずに
管理(マネジメント)しよう
という時代になってきています。

当院でも、できるだけ
削らないようにするために、
虫歯を見つけても定期的な検診、
予防処置を行い、
経過を良く診てから、
削るべきかどうかを
判断しています。 

虫歯を診断するときに、一般的に
臨床診査(視診)
レントゲン(X線)写真 
組み合わせて行うことが多いです。

まず、削るような虫歯治療を
するかどうかの判断で重要なのは、
ウ窩(穴になっている状態)の存在 です。

歯面が破壊され
ウ窩が形成されていると、
進行速度は上がります。
表層にウ窩が無い状態ならば、
進行を止めて経過を
診ることができますので、
この評価は重要となります。

ウ窩の有無だけで
判断するわけではありませんが、
例えば、次の写真のような
大きなウ窩のある歯の場合には
削る治療が必要
と判断します。

古野_亮_7

レントゲン(X線)写真では、
虫歯になった所が、
黒い影となって見えます。
これは、歯の無機質の量が
減少することで
X線透過度が上がるからです。

古野_亮_1

臨床において、削るような虫歯治療を
すべきかどうかを決定するためには、
前回撮影したレントゲン(X線)写真
と比較して、
深さや位置の変化などを
確認することが必要になります。

ただし、
歯の無機質の減少量の
30%を越さないと、
レントゲン(X線)写真で
黒い影として確認できない
と言われていますので、
当院では、
他の検査方法も組み合わせることで、
早期の診断を心掛けています。
(虫歯早期診断のための検査方法に
ついてはまた別の機会に記載したいと思います。)

当院では、
進行が認められるような
すべての虫歯において、
処置の対象としていますが、
すべてに削って修復する治療が
必要なわけではありません。

削るかどうかの判断は
非常に難しいのですが、
当院では今のところ、
明らかにウ窩を認める
なおかつ、
レントゲン(X線)写真上
陰影を認める虫歯
の場合には、
削る治療を選択しています。

この場合、
虫歯になっている部分(感染歯質)
を除去して修復する
という処置を行います。

参考文献)

ペンクト・オロフ/ダン・エリクソン 著 西真紀子 訳.スウェーデンのすべての歯科医師・歯科衛生士が学ぶトータルカリオロジー.

2015.01.27

診療日記(臨床思考記録)を始めました。

こんにちは。

中垣歯科医院の内藤です。

本日から、診療日記を
書き始めることになりました。

私はこれまで、
どんな歯科医師になるのか
模索していましたが、

豊中の中垣歯科医院で
プライマリ・ケア歯科医として
貢献することに決めました。

歯科医療における
プライマリ・ケアとは、
次のように言われています。

① 医学的知識に基づき、歯顎口腔領域の疾患と全身状態との関連を考慮したQOL を向上する包括的歯科医療を実践する。

② 包括的歯科医療に必要な基本的臨床技能を有し、さらに臨床能力の向上のための研鑽を積み、応用して実践する。

③ 歯顎口腔領域の疾患に対する広い臨床能力を有し、必要に応じた病診連携を行う。

 このような臨床能力をもつ歯科医師が
プライマリ・ケア歯科医であり、
地域、患者、家族に求められる
と言われています。

このような診療日記により、
思考を深めることは、
患者さんの思いをよく汲み取り
それに応えることや、
日々の診療を振り返り
研鑽することなど、
プライマリ・ケア歯科医として
必要な素養を高めることに
非常に有用ではないかと思います。

そのような意味をこめて、
ここには、
プライマリ・ケア歯科医としての
日常診療の実際や、
それに関わる
臨床的な思考と情報
を中心に書いていきます。

内容としては、
目を見張るような
高度な診療技術より、
ベーシックなことを中心に
記述していくつもりです。

自分自身の経験で
出会ったことをきっかけとして、
思考を深めて表現できたらと思います。

患者さんやそのご家族の方々は
もちろんですが、
歯科医療に関わる
すべての方々にとって、
何かお役に立つことや、
感じて頂けることがあれば
嬉しく思います。

 また、選択に迫られた患者さんや
ご家族のために、
参考になればと
思い立ち上げました

『歯科医療における意思決定支援』

のサイトも併せて
ご覧頂けたら嬉しく思います。
こちらの内容としては、
プライマリ・ケア歯科医として、
治療方針を決断するまでの
患者さんとの話し合いの
プロセスにフォーカスした内容
を考えています。

どちらも頑張って
更新していきますので、
宜しくお願い致します。

参考文献)

杉崎正志,小林馨・編:歯科医療におけるプライマリ・ケアの必要性.プライマリ・ケア歯科医のための医療面接,診断,治療,8-13.

 

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